ふりがな 男 女 明治 大正 昭和 平成 氏　名   年 月 日生（ 歳） E-Mail TEL 現在の障害名及び病名 身障手帳 級及び 年 月発行 身体の状態について ● 坐位 （ とれる 分位とれる とれない ） ● 移動 （ 歩行 車イス 松葉杖 ストレッチャー ） ● 聴力障害 （ 有 無 ） ● 言語障害 （ 有 無 ） ● 痴呆症状 （ 有 無 ） ● 発作 （ 有 無 ） ● 意思表示 （ できる どのようにして できない ）             ● 不随意運動 （ 有 部位 無 ）             ● その他 歯科治療に際して ● 主治医への相談 （ 相談している 相談していない ） ● 主治医の許可 （ 許可されている 許可されていない ）   許可されていない理由   ● 歯科治療に使用される 『局部麻酔』 『投薬』の許可 （ 許可されている 許可されていない ）   許可されている薬品名   ● 診療情報提供書 （ 頂いてきます 次回受診日 頂くことができない ） ● その他 口腔機能の状況について ● 食事 （ 一人で食べられる 部分介助 全介助 ） ● 食形態 （ 普通 きざみ食 流動食 ） ● うがい （ できる できない ） ● 物を吐き出せる （ できる できない ） 口腔清掃について ● 歯磨き （ できる 介助が必要 ） ● 歯磨き 一日 回 家族構成について ● 常時介護されている方 受診の理由 痛い しみる 歯肉が腫れた 歯肉から血が出る 歯が動く （金属・歯）がとれた その他 その部位： 右 上 前 左 下 奥 今までの歯科の治療で気分が悪くなったことがありますか？ ある ない （ ご家族の方： ある ない ） 歯科の治療で麻酔の注射をした事がありますか？ ある ない （ ご家族の方： ある ない ） 血が出て止まりにくい事がありますか？ ある ない アレルギー体質と言われた事がありますか？ ある （下記の欄もチェックして下さい） ない （ 軽 中 重 ） 花粉症 金属アレルギー 麻酔 ペニシリン ピリン系 アトピー ヨード その他 医師の治療を受けていますか？ はい （下記の欄もチェックして下さい） いいえ 医院名 病名 現在服用している 定時薬   臨時薬 かかったことのある病気 心臓病 肝臓病 （ ご家族の方： ある ない ） 糖尿病 腎臓病 ワ氏 リウマチ てんかん 消化器疾患 血液疾患 （ ご家族の方： ある ない ） 最高血圧 / 平均 / 手術経験 ある 年頃 ない 輸血経験 ある ない 感染症 ワ氏 HB HCV MRSA その他